1 事故经过
2000年12月21日上 午，某供电公司所属某分局进行10 kV某分支线路更新工作。主要工作任务是：更换某分支32号4～5段导线，立32-4号杆并安装32-3、32-7号变台及架设变台两侧低压线。
7:30，工作负责人张××(检修班长)带队进入工作现场并宣读工作票及安全组织措施，同时将工作班人员分为5个小组。开工后，工作负责人张××在进行现场巡视检查时，发现负责立杆、放线的第五组，在放线过程中需要跨越市某砂轮厂专线。该线路已废弃多年，三相导线已绕在一起，并固定在瓷瓶上，故认为该线路已无电。为方便施工，张××临时决定将该段线路拆除，并将拆除地点选择在交叉跨越点北侧耐张分支杆处。该耐张分支杆南北侧导线已断开，南侧导线为废弃导线，北侧与东侧分支导线相连接并带电。8:20左右，工作负责人张××带领工人李××进行拆除该段导线的工作。由于2人对该档 耐张分支实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为是同一条废弃线路。李××登杆进行验电挂地线，负责人张××在地面监护。对该杆南侧导线(为废弃线路)验明无电后，准备封挂地线。在张××寻找合适的地线接地点时，杆上的李××在移动中触及带电导线，触电死亡。
2 事故过程中违反现行《安规》现象的分析
2.1 没有认真执行“工作票制度”
《安规》(电力线路部分)(以下简称《安规》)规定，填用第一种工作票的工作为：“在停电线路(或在双回线路中的一回停电线路)上的工作”。也就是说，上述事故中拆除废弃线路的工作，即使工作人员对线路情况判断正确，而拆除线路的工作属于“在停电线路上的工作”范畴，也必须填用第一种工作票方为正确。事实上，他们的判断既不正确，也没有填用工作票。
工作票是保证工作人员工作 安全的“生命票”。可是，工作负责人张××临时决定增加工作内容，却没有填用工作票，这是严重违反现行《安规》的行为。何况当事人对临时增加工作的线路情况并不熟悉，而工作班成员李××也对工作线路带电与不带电情况以及是否填用工作票没有提出异议。工作负责人和工作班人员，一个是违章指挥，一个是盲目执行。这样，他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。
如果工作负责人张××严格执行工作票制度，原工作票上没有的工作内容不擅自做主增加，这项工作不进行，自然不会有这次事故。
如果工作班成员李××严格执行工作票制度，拒绝执行工作票以外的工作任务，那么，不幸也就不会发生。
2.2 没有认真执行“工作许可制度”
《安规》规定：“填用第一种工作票进行工作，工作负责人必须在得到值班调度员或工区值班员的许可后，方可开始工作”。事故案例中的工作，是一项应填用第一种工作票的工作，事故当事人不但没有填用工作票，而且没有办理工作许可手续。
“工作许可制度”是防止发生事故的一道强有力的防线。而工作负责人张××，擅自临时决定拆除废弃线路前，没有通过工作许可人，直接指挥工作人员进行工作，这又是一个严重违反现 行《安规》的行为。这一违章行为，使事故当事人闯过了防止事故的第二道防线。
如果工作负责人张××为了当时施工的方便，将拆除废弃线路的工作向工作许可人(当值调度员或工区值班员)提出申请，工作许可人因无权批准该项工作不会允许进行该项工作。即使许可人通过请示有关部门或领导批准同意工作，也会要求填用工作票。工作票签发人在签发工作票时，必然要对现场情况了解清楚，提出必要的安全措施，也就能避免这次事故。
2.3 没有真正执行好“工作监护制度”
《安规》中明确：“……工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的动作”。实际 工作中，监护人张××虽然在现场，但却没有起到监护人的作用，工作人员李××至少有两处违章，监护人都没有发现：
第一，《安规》中规定“作业人员登杆塔前核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可登杆”。在没有做好安全措施前，李××攀登线杆，监护人没有制止。
第二，《安规》中规定“……同杆塔架设的多层电力线路进行验电时，先验低压，后验高压；先验下层，后验上层”。当时工作杆上有南、北、东三侧线路，而且南北两侧线路是断开着的，其中的南北线路虽属同层，但不属于同一线路，而东侧的线路与南北侧线路则不在同一层。工作过程中，工作人员对三侧线路都有可能接触，因而，三侧线路均应验电、挂地线。否则，应将另两侧(北侧和东侧)线路视为带电设备而保持足够的安全距离。而李××验电时只对南侧(废弃)线路进行了验电，对其它两侧线路没有进行。工作人员的这一违章行为也没得到工作负责人的纠正，违反了现行《安规》中“任何工作人员发现有违反本规程，并足以危及人身和设备安全者，应立即制止”。
由于工作负责人对工作人员的监护不力，没有做到“及时纠正不安全的动作”，造成了作业人员的系列性违章，最终造成了悲剧的发生。
2.4 工作负责人和工作班人员没有尽到安全责任
从本案例实际情况看，工作负责人(监护人)完全没有尽到《安规》规定的安全责任。首先，如此组织工作既不正确，也不安全；第二，工作负责人应“结合实际进行安全思想教育”，实际上没做；第三，由于工作负责人对现 场情况不清楚，因此，他不可能在工作前对工作人员交代正确的安全措施，在采取技术措施(验电、挂地线)时又违反了现行《安规》；第四，该项工作没有填用工作票，更不用说做到“严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充”；第五，工作负责人在工作中没有“督促、监护工作人员遵守本规程”。同时，工作人员也没有尽到《安规》规定的安全责任，事实上没能做到“认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。”否则，也不会造成此次事故的发生。
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