一、事故经过：
三月十二日西沙口变电站运行方式：西110kV由I孟西受电。110kV南北母联络运行。西1＃主变在西110kV北母运行。西2＃主变在西110kV南母运行，I西牛1备用，I孟西线、Ⅱ西牛线停电检修，Ⅱ西牛2开关检修工作于11点40分终结，当天西沙口变电站正值班工苏××，实习正值班工陈××，实习付值班工林××当班。
三月十二日吃过午饭，12点44分地调来电话向苏××下达Ⅱ西牛线拆除安措恢复备用的命令，苏接受命令后即到二楼向林××说：上楼准备个Ⅱ西牛操作票。林到控制室后因不知操作任务，等苏上楼后林问苏操作任务是啥？苏说：“Ⅱ西牛1拆除安措恢复到110kV南母备用。林开操作票。陈听到苏叫林之后即起床到楼上，林在苏的帮助下开好操作票，苏拿着操作票与林去操作。这时陈问：不下令？苏答：“下过令啦！”
在苏的监护下林操作，陈协助，图板演习后就到现场操作，先拆除Ⅱ西牛线户外穿墙套管处的地线，苏于13点向地调汇报、地调张××得到汇报后说：Ⅱ西牛2已送电，你不要再动设备啦，苏答：“好”，苏就让陈、林二人将地线收好，苏说：咱在楼下等一会吧！还有操作，陈林二人即在电话北边的PT间隔的台上等待。经地调命令牛砦变于13点25分合上Ⅱ西牛2开关，给Ⅱ西牛线充上电完成了牛砦变的操作。
13点27分地调命令西沙口变苏××进行恢复备用的下一步操作，并说Ⅱ西牛2那边已送上电。苏重复那边已经送上啦，苏接令后即叫林去拿Ⅱ西牛1南刀闸钥匙，林拿钥匙后即随苏去操作，到达Ⅱ西牛间隔之后，当时苏手拿操作票，苏唱票：操作票第6项任务：检查Ⅱ西牛1北已拉开，林复诵，二人共同检查刀闸确在断开位置后，苏本应唱读操作票第7项：检查Ⅱ西牛1在断开位置；而苏唱读操作票第8项任务：推上Ⅱ西牛1南刀闸、林复诵命令后，将刀闸锁打开，锁环还未退出，此时，苏说：“哎，可脏，清扫一下”，陈说：“不扫吧！没东西”，苏说：拿他们的工作服随便扫一下。陈就到南边拿一团棉纱，弯着腰从东边进入间隔进行清扫。此时陈面对北墙，背向外，在陈进入间隔进行清扫时，苏拿着破工作服由陈身边进入间隔、由开关静触头与开关之间向西走，林在把锁放在开关手车架上后，也拿着破工作服准备进去清扫，当林走到拉出开关的边相处听到一声巨响，林即跑出间隔，陈弯着腰由间隔北边绕过PT由东边出来，陈在从间隔跑出在门口时，眼的余光扫见一个人趴在地下，陈林二人即由间隔西侧开关工作缸下弯腰到苏身旁用脚踩苏腰边的火，并拉着苏想把苏拉出间隔，拉苏时二人发现有血，拉又拉不动，二人害怕即跑出去叫人，林去叫站长唐××（当天下班休息）唐不在家，陈跑着去向调度汇报后，立即去叫韩主任，当韩赶到现场即将苏身上的余火扑灭，用电话通知调度请与一分院联系叫救护车，并随即把苏救出现场和同志们一起用三轮车送往医学院，经紧急处理后，在河医大夫的护送下乘河医救护车到一分院烧伤科抢救。
13点31分牛砦变Ⅱ西牛2开关，由纵差保护，另序I段保护（0秒）同时起动跳闸，可推定苏××的触电时间是13点31分。
苏××被送到医院后，局各级领导赶到医院与院方联系，不惜一切代价抢救苏××同志的生命，院方除组织本院有关各科会诊外，又请河医教授，四院大夫会诊，医院的同志作了很大的努力，终因苏××伤势过重抢救无效于13日3点30分去世。
二、事故原因：
1、严重违章作业
《安规》第28条规定：电气设备停电后，即使是事故停电，在未拉开有关开关刀闸和做好安全措施之前，不得触及设备或进入遮栏，以防突然来电。
《安规》第33条规定：在高压设备上工作，必须遵守下列各项：1、填用工作票或口头、电话命令。2、至少应有两人在一起工作。3、完成保证安全的组织措施和技术措施。
《运行管理规程》第四章第三条规定：1、清扫高压设备应结合停电作安措进行。2、清扫工作必须两人进行，对设备熟悉者为监护人，清扫前监护人应对安全注意事项，及相邻带电设备等进行详细交待，清扫期间监护人不得离开现场。3、清扫前监护人和清扫人应共同检查所要清扫的设备已作好安措。认清设备名称编号，严防走错位置。苏在拆除安措下，又进入带电间隔，违反上述要求。
2、正值在操作中，命令付值停止操作，去做与操作程序无关的工作。
在13点27分调度命令苏××将Ⅱ西牛1恢复备用，当进行第八项操作，苏下令付值推上Ⅱ西牛1南，付值这时打开锁准备操作，而苏又下令停止操作，要求进行清扫Ⅱ西牛1间隔地面，这样就违反了《运行管理规程》第四章第一节反事故措施中防止误操作措施的第一条，操作人员在操作时，必须严肃认真，严禁做与操作无关的事。
3、正值失去了监护和领导作用
《运行管理规程》第一节岗位责任制值班工责任制中：值班工在值班期间，是站内安全、经济供电和人身设备安全的直接负责人，对设备、人员及当值工作负全部责任。值班工应严格执行各种规程制度，监护付值进行正确的倒闸操作。
《安规》第56条工作负责人（监护人）在全部停电时，可以参加工作班工作，在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰导电部分的情况下，方能参加工作。
苏××同志身为当班负责人，未能履行值班期间自己的职责，带头违反规章制度，并失去了监护领导作用。
4、正值接到调度命令后，没有把操作目的，系统运行方式的变化以及调度交待的安全注意事项向付值交待
12点44分调度下令操作，苏接到命令后，仅叫林写操作票，并未叫陈，陈听到苏叫林后，跟随操作，苏未向陈交待操作意图。
13点苏向调度汇报Ⅱ西牛1安措已拆除，调度得到汇报后，并说明不要再接触设备了，苏未向付值交待。
13点27分调度命令苏将Ⅱ西牛1恢复备用，并提醒苏“那边已经送上电了”苏也重复：“那边已经送上电了”，可苏又未向付值交待提醒。
由于正值未向付值提醒交待，线路是否带电，付值不清楚，按《华中网局关于电气倒闸操作的若干规定》第3条关于操作的组织准备中要求：值班负责人应认真做好倒闸操作的组织工作。根据任务繁简指定监护人和操作人，向操作人员交待清任务和安全注意事项，特别重要和复杂的倒闸操作，应组织操作人员进行研究。
5、付值安全责任心差，对正值错误命令盲目执行。
《运行管理规程》付值的职责第7条要求付值严格遵守各种规章制度。
《安规》第7条要求任何工作人员发现有违反本规程并足以危及人身和设备安全者，立即制止。
付值对正值违反规程制度的错误意见，未能认识到，象机器人那样，叫怎么干就怎么干，以至于陈××盲目服从，先进入带电间隔进行清扫，侥幸未遂造成触电。
防止西沙口人身触电死亡事故的对策：
一、严禁任何人在无安全措施下进行清扫高压设备或进入遮栏、开关柜内进行工作。
二、严禁在操作中进行与操作程序无关的工作或谈论与操作无关的事。
三、正值（监护人）接受命令后，必须向操作人交待调度命令，操作目的、运行方式变化情况及安全注意事项。
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