一起电气误操作事故的分析

     2004年，某110kV变电所发生一起运行人员因漏项操作而导致的带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，虽未酿成人身伤亡，但其性质严重，影响极坏，一旦发生人身伤亡事故，其后果不堪设想，为此对有关的责任人员进行了严肃处理。现将此次电气误操作事故情况简述如下，希望大家认真吸取教训，避免类似事故的发生。
    一、 事故经过
    当天上午，根据上级防污闪技措计划，对该110kV变电所35kV纺织线351等4台开关加装防污闪裙套8时5分，调度发令，将35kV纺织线315线路调联络线353线路（空载线路）代供，10时44分，工作票352开关加装防污裙套工作终结。12时30分，调度发令将353开关恢复由351开关供电的正常方式。12时31分，正值班员监护，副值班员操作，并将本次操作要用的钥匙提前带在身上，在操作时发现钢笔无墨水，故未在操作票上逐项打“√”，操作漏项，在未将纺织线351开关合环的情况下，12时35分拉开3516旁路刀闸时（采用合环运行热倒方式）发生带负荷拉刀闸，开关跳闸，12时37分恢复对纺织线正常供电。
    二、 事故原因
    1、当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》第25条规定，操作不模拟，现场不核对，不唱票复诵，不逐项打“√”。
    2、当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》有关规定，没有执行监护制度，对操作票打钩现场开关的位置，合环操作，负荷分配都未作认真检查和监护。
     3、当值运行人员安全思想淡薄，工作责任心差，思想麻痹，盲目操作，对《倒闸操作规范化流程》未能认真学习、严格执行，习惯性违章操作，导致事故发生。
     三、暴露的问题
    1、 当值运行人员操作中违反了《电气安全工作规程》第23条规定，未戴绝缘手套。
    2、 反习惯性违章的力度不够，没有能够严格有效地遏制“三违”现象。
    3、 对变电当日的工作、检查、倒闸操作把关不够到位。
    4、 35kV结线方式不够完善。
    四、应吸取的教训和防范措施
    1、将本次事故通报全局，认真组织学习、排查。重点组织变电、调度运行人员学习，分析危害，查找差距，加强工作责任心，提高安全生产的自我防护意识和自觉性。
     2、制定《运行人员运行管理考核办法》，每人每月拿出1级岗级，加强考核。对安全运行扎口管理，加强监查。
    3、建立全局运行人员每月1次的安全日活动制度，以学习、通报、讲评、考核为重点，强化运行管理工作，重申严格执行“两票三制”及各项安全规程制度，克服形式主义，真正做到个人无违章、班组无异常、工区无障碍。
    4、组织1次以《倒闸操作规范化流程》为主的安全运行技术培训，以提高运行人员的业务素质。
    5、 完善该110kV变电所35kV主结线，消除全局防误装置运行中存在的问题和缺陷。
    6、切实改进工作作风，加强专业管理，加大监督考核力度。在反习惯性违章上，真正做到从班组抓起。各部门领导及专业管理人员与班组挂钩，深入现场、一线，及时了解和解决安全生产中带有倾向性的有关问题，防止类似事故的再次发生。

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