事故调查报告认为事故原因有以下几个方面：
这是一起“典型”违章操作是造成的事故。
在安全阀、压力表没有安装、进口阀门开启、流程出口阀门关闭、没有操作人员配合，不具备启动运行条件的情况下，启动1号丙烷气体压缩机，严重违反操作规程。如果在启动前认真检查安全阀、压力表安装完整，系统压力超过安全阀校验压力（0.45MPa）时，安全阀会自动起跳卸压，如果流程阀门打开，这次事故就不可能发生。
在安全阀与安全阀座之间安装截止阀就是一种设备维修的经验性违章。安装截止阀的初衷是为了在安全阀到了校验周期时，方便安全阀的拆卸，确保设备的连续运转。但是安装了截止阀就有使安全阀失去作用的可能，因此，必须对该截止阀的功能进行危害分析（在安全阀安装规程中，有安全阀安装的明确要求）。
类似这样的“设备改造”问题，在生产中有很多，由于这样的技术改造确实有其合理的一面，人们对这样的经验性违章就视而不见，以至于“见怪不怪”。在实际生产中也往往是这样的“改造”最容易引发问题。因此，企业在实施HSE安全管理中，进行危险性分析时就不要遗漏了对人和设备的这类违章进行分析。
本文关键字：危险性 电工基础，电工技术 - 电工基础
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